Skarżysko-Kamienna dnia .......................

........................................................................					
           ( imię, nazwisko )

........................................................................		          	
               ( adres )

.......................................................................
 ( identyfikator podatkowy: PESEL lub NIP )

......................................................................
          ( numer telefonu )

							 	Prezydent Miasta 
							 	Skarżysko - Kamienna

	Wnoszę o wszczęcie postępowania podatkowego w sprawie ustalenia wysokości zobowiązań podatkowych w podatkach: rolnym, leśnym,                                od nieruchomości* od 200... roku na podstawie złożonej(ych) przeze mnie informacji wg. ustalonych wzorów.
	W razie zaistnienia zmian z zakresie składanej(ych) informacji zobowiązuję się do poinformowania o wszelkich zmianach w terminie 14 dni od zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość zobowiązania podatkowego.

							.....................................................................
  				 			       czytelny podpis

*  niepotrzebne skreślić