Skarżysko-Kam., dnia ...................................

Zgłoszenie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych 
prowadzonej przez Gminę Skarżysko-Kamienna 

1. Nazwa szkoły lub placówki
.....................................................................................................................................................................................
2. Miejsce prowadzenia zajęć (adres z kodem pocztowym, telefon, e-mail)
..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................
3. Osoba prowadząca szkołę lub placówkę (fizyczna lub prawna)
.....................................................................................................................................................................................
4. Miejsce zamieszkania lub siedziba osoby prowadzącej (adres z kodem pocztowym, telefon, e-mail)
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Adres właściwego urzędu skarbowego (adres z kodem pocztowym, telefon, e-mail)
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
6. Typ szkoły lub placówki zgodnie z art. 2 i 9 ust. 1 cyt. ustawy, system kształcenia (stacjonarny/zaoczny)
..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................
7. W szkole realizowany będzie obowiązek szkolny ………………………………………………………………
10. Data rozpoczęcia funkcjonowania szkoły lub placówki ......................................................................................

ZAŁĄCZNIKI  DO ZGŁOSZENIA:
•	statut szkoły lub placówki (opracowany zgodnie z art. 84 ust. 2 cyt. ustawy)/projekt organizacji wychowania przedszkolnego
•	dane dotyczące kwalifikacji pracowników pedagogicznych i dyrektora, przewidzianych do zatrudnienia 
•	dokument informujący o dysponowaniu lokalem
•	informacja osoby prowadzącej o zapewnieniu warunków lokalowych umożliwiających prowadzenie zajęć dydaktyczno-wychowawczych, realizację innych zadań statutowych, realizację praktycznej nauki zawodu, bezpieczne i higieniczne warunki nauki i pracy 
•	opinie dot. bezpieczeństwa i higieny w szkole lub placówce (straż pożarna, sanepid, Nadzór Budowlany – w przypadku budynków nieszkolnych)
•	zobowiązanie do przestrzegania wymagań określonych w art. 7 ust 3 cyt. ustawy (w przypadku szkoły podstawowej i gimnazjum)
•	pozytywna opinia kuratora (w przypadku szkoły podstawowej i gimnazjum)

.........................................................................
         (podpis osoby prowadzącej)