Skarżysko-Kamienna, dnia ............................

Zgłoszenie zmian w ewidencji szkół i placówek niepublicznych 
prowadzonej przez Gminę Skarżysko-Kamienna

Na podstawie art. 82 ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty  (Dz.U. z 2004 r., Nr 256, poz. 2572 ze zmianami)

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
(dane osoby prowadzącej, dokładny adres, telefon, e-mail)

ZGŁASZAM ZMIANY we wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych...............................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
(podać pełną nazwę szkoły/placówki oraz dokładny jej adres i dane teleadresowe)

Numer i data ostatniego wpisu: ..............................................................................................

Zmiana w ewidencji dotyczy:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Pozostałe dane ewidencyjne pozostają bez zmian.

ZAŁĄCZNIKI DO ZGŁOSZENIA:

•	statut szkoły/placówki, opracowany zgodnie z art. 84 ust. 2 ustawy o systemie oświaty, z aktualnie naniesionymi zmianami podanymi w niniejszym zgłoszeniu lub aneks do obowiązującego statutu wprowadzający zmiany, podane w niniejszym zgłoszeniu) / każda zmiana w statucie szkoły/placówki winna być zgłoszona do organu ewidencyjnego w terminie 14 dni od jej podjęcia, jednakże nie każda zmiana w statucie generuje zmianę we wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych; 
•	aktualny dokument dotyczący wprowadzanej zmiany we wpisie do ewidencji.