Skarżysko-Kam. dn. ..............................

....................................
(pieczęć nagłówkowa wnioskodawcy)

Prezydent Miasta
Skarżysko-Kamienna

.....................................................................................................................................
(pełna nazwa jednostki występującej o zezwolenie)

zwraca się z prośbą o wyrażenie zgody na zorganizowanie w dniach ....................... 

.............................. na terenie lasu komunalnego ......................................................
    (podać gdzie, np.: na Rejowie, na Borze,...)

...................................................................................., w którym uczestniczyć będzie
 (podać rodzaj imprezy)

........................................................ . 
(podać przybliżoną liczbę uczestników)

Przed rozpoczęciem ............................................................... zobowiązujemy się do 
(podać rodzaj imprezy)

poinformowania stosownych organów (Straż Pożarna, Policja, Straż Miejska) 
o zamierzonym przedsięwzięciu, zaś po jego zakończeniu do należytego uporządkowania terenu.

.....................................................
(pieczęć i podpis organizatora lub osoby uprawnionej)