Wniosek nr 4

        		Skarżysko-Kamienna, dnia ........................
Imię i nazwisko			

..............................................................

numer PESEL ......................................
numer REGON.....................................
numer NIP ...........................................
Miejsce zamieszkania

..............................................................

..............................................................
Oznaczenie przedsiębiorcy – nazwa
...............................................................

...............................................................

Wydział Spraw Obywatelskich
           Urzędu Miasta
w Skarżysku-Kamiennej

Podanie o wydanie duplikatu

Proszę o wydanie duplikatu:
•zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej *)
•zaświadczenie o zmianie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej *)
•decyzji o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej *)

*) niepotrzebne skreślić

	Jednocześnie, uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 kk, który za składanie fałszywych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że oryginalny dokument zaginął / uległ zniszczeniu / został skradziony / inne.

........................................
										    podpis

Załączniki:

1. Opłata skarbowa w wysokości 5 zł  od strony.