Wniosek o dokonanie zmiany warunków zezwolenia 
na działanie  wielkopowierzchniowego obiektu handlowego, o których mowa w art. 9.1 i art. 17.4 ustawy*

								
WIELKOPOWIERZCHNIOWE OBIEKTY HANDLOWE
Ustawa z dnia 11 maja 2007 r. o tworzeniu i działaniu wielkopowierzchniowych obiektów handlowych 
Dz. U. z dnia 17.07.2007 r. Nr 127, poz. 880 
data wejścia w życie:18.09.2007 r. 

nazwa przedsiębiorcy

tel./ tel.kom./ fax/ adres e-mail

siedziba lub adres zamieszkania przedsiębiorcy 

adres wykonywania działalności 

imię, nazwisko i adres zamieszkania pełnomocnika, w przypadku udzielenia pełnomocnictwa przez przedsiębiorcę

numer w Rejestrze Przedsiębiorców lub Ewidencji Działalności Gospodarczej

numer identyfikacji podatkowej (NIP) 

wskazanie przedmiotu działalności gospodarczej 

wskazanie nieruchomości, na której działa wielkopowierzchniowy obiekt handlowy lub planowane jest jego utworzenie z oznaczeniem księgi wieczystej oraz danych z ewidencji gruntów i budynków

adreswielkopowierzchniowego obiektu handlowego lub dokładny opis jego lokalizacji

maksymalna powierzchnia sprzedaży** (słownie) 

maksymalna całkowita powierzchnia, jaką będzie zajmował wielkopowierzchniowy obiekt handlowy wraz z infrastrukturą towarzyszącą, w szczególności magazynami i parkingami (słownie). Należy dołączyć szkic funkcjonalnym obiektu z zaznaczeniem powierzchni całkowitej i powierzchni sprzedaży na poszczególnych kondygnacjach. 

branża sprzedaży

rodzaj usług  _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dokumenty, które mogą być załączone do wniosku:
analizy lub opinie dotyczące skutków utworzenia wielkopowierzchniowego obiektu handlowego 

W związku z wykonywaniem działalności gospodarczej w zakresie wielkopowierzchniowego obiektu handlowego, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2, 4, 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).

Skarżysko-Kamienna, dnia -----------------------------

								--------------------------------
								    podpis wnioskodawcy

* art.9.1 zmiana warunków zezwolenia, o którym mowa w art. 3 ust.1,dotycząca powierzchni 	sprzedaży lub całkowitej powierzchni, jaką zajmuje wielkopowierzchniowy obiekt handlowy wraz 	z infrastrukturą towarzyszącą, wymaga uzyskania zmiany zezwolenia.
	art.17.4 zmiana powierzchni sprzedaży lub całkowitej powierzchni, jaką zajmuje 	wielkowierzchniowy obiekt handlowy wraz z infrastrukturą towarzyszącą, wymaga uzyskania 	zmiany zezwolenia. Art..9 ust.2 stosuje się. 
**  powierzchnia sprzedaży – należy rozumieć przez to, tę część ogólnodostępnej powierzchni obiektu 	handlowego stanowiącego całość techniczno-użytkową, przeznaczonego do sprzedaży detalicznej, 	w której odbywa się bezpośrednia sprzedaż towarów ( bez wliczania do niej  powierzchni  usług  i gastronomii oraz powierzchni  pomocniczej, do której zalicza się powierzchnię magazynów, biur,  komunikacji, ekspozycji  wystawowej itp.)