Wniosek o udzielenie zezwolenia
na działanie wielkopowierzchniowego obiektu handlowego
- dla przedsiębiorców, o których mowa w art. 15 i 17 ustawy*

WIELKOPOWIERZCHNIOWE OBIEKTY HANDLOWE
Ustawa z dnia 11 maja 2007 r. o tworzeniu i działaniu wielkopowierzchniowych obiektów handlowych 
Dz. U. z dnia 17.07.2007 r. Nr 127,poz.880 
data wejścia w życie:18.09.2007 r. 

nazwa przedsiębiorcy

tel./ tel.kom./ fax/ adres e-mail

siedziba lub adres zamieszkania przedsiębiorcy 

adres wykonywania działalności 

imię, nazwisko i adres zamieszkania pełnomocnika, w przypadku udzielenia pełnomocnictwa przez przedsiębiorcę

numer w Rejestrze Przedsiębiorców lub Ewidencji Działalności Gospodarczej

numer identyfikacji podatkowej (NIP) 
________________________________________________________________________________

wskazanie przedmiotu działalności gospodarczej

wskazanie nieruchomości, na której działa wielkopowierzchniowy  obiekt handlowy  wraz z oznaczeniem numeru księgi wieczystej oraz danych z ewidencji gruntów i budynków.

adres wielkopowierzchniowego obiektu handlowego lub dokładny opis jego lokalizacji

maksymalna powierzchnia sprzedaży** (słownie)

maksymalna całkowita powierzchnia, jaką zajmuje wielkopowierzchniowy obiekt handlowy wraz z infrastrukturą towarzyszącą, w szczególności magazynami i parkingami (słownie). Należy dołączyć szkic funkcjonalny obiektu z zaznaczeniem powierzchni całkowitej i powierzchni sprzedaży na poszczególnych kondygnacjach.

branża sprzedaży

rodzaj usług, 

________________________________________________________________________________

Dokumenty wymagane do złożenia wniosku: 
•poświadczone za zgodność zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej /dotyczy przedsiębiorców nie posiadających wpisów w tutejszym urzędzie / lub poświadczony za zgodność odpis z Rejestru Przedsiębiorców
•pełnomocnictwo, w przypadku jego udzielenia przez przedsiębiorcę osobie trzeciej 

Przedsiębiorca może dołączyć :
-decyzję na użytkowanie wielkopowierzchniowego obiektu handlowego

W związku z wykonywaniem działalności gospodarczej w zakresie wielkopowierzchniowego obiektu handlowego, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2, 4, 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r.. Nr 101, poz. 926 ze zm.).

Skarżysko-Kamienna , dnia -----------------------------

							--------------------------------
							    podpis wnioskodawcy

*  W przypadku, o którym mowa w ust.1,art.17 stosuje się odpowiednio art. 17.1 .W terminie 30 dni od dnia wejścia w życie ustawy przedsiębiorca będący właścicielem wielkopowierzchniowego obiektu handlowego albo działający w jego imieniu administrator lub zarządca takiego obiektu złoży do właściwego organu zezwalającego wniosek zawierający dane, o których mowa w art. 4 ust.1 pkt.105  i pkt.7 lit.a i b oraz ust. 2.
		
**  powierzchnia sprzedaży – należy rozumieć prze to  tę część ogólnodostępnej powierzchni obiektu handlowego stanowiącego całość techniczno-użytkową, przeznaczonego do sprzedaży detalicznej, w której odbywa się bezpośrednia sprzedaż towarów (bez wliczania do niej  powierzchni  usług i  gastronomii oraz powierzchni  pomocniczej, do której zalicza się powierzchnię magazynów, biur,  komunikacji, ekspozycji  wystawowej itp.)