projekt nr ............
Uchwała Nr ....................
Rady Miasta Skarżyska-Kamiennej
z dnia .............................

w sprawie zatwierdzenia regulaminu przyznawania stypendiów i zasiłków  szkolnych  o 
                 charakterze pomocy socjalnej w ramach zmniejszania  różnic i umożliwienia 
                 pokonywania barier  w dostępie do edukacji, wynikających z trudnej sytuacji 
                 materialnej ucznia.

	Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 8,  art. 18 ust. 2 pkt 15,  ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity - Dz. U. z 2001 r. Nr 142,  poz. 1591; zmiany: Dz. U. z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 214, poz. 1806; z 2003 r. Nr 80, poz. 717 i Nr 162, poz.1568; z 2004 r. Nr 102, poz. 1055 i Nr 116, poz. 1203), w związku z art. 90f  ustawy  z dnia   7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity - Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, zm. Dz.U. z 2004 r. Nr 69, poz. 624, Nr 109, poz.1161, Nr 273, poz. 2703, Nr 281, poz. 2781 ) uchwala się,  co następuje :

 1.   Zatwierdza się  „Regulaminu przyznawania stypendiów i zasiłków  szkolnych                     
         o  charakterze pomocy socjalnej w ramach zmniejszania  różnic i umożliwienia 
         pokonywania barier  w dostępie do edukacji, wynikających z trudnej sytuacji 
         materialnej ucznia” stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały.

§ 2.  Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Skarżyska-Kamiennej.

  3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia, z mocą obowiązującą  od 1 stycznia 2005 r.

								Przewodniczący  Rady   Miasta

UZASADNIENIE

	Zgodnie z art. 90f znowelizowanej ustawy z dnia  7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity - Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z póź. zm.)  rada gminy uchwala regulamin pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy. 
W terminie 3 miesięcy od dnia wejścia w życie zmian ustawy o systemie oświaty ogłoszonych w Dz. U. z 2004 r.  Nr 281, poz. 2781 (ustawa z dnia 16 grudnia 2004 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych)   rada gminy uchwala  regulamin w powyższej sprawie. Zapisy ustawy wchodzą w życie z dniem 1 stycznia 2005 r.

											
							Załącznik nr 1
							do uchwały Nr..........
 Rady Miasta Skarżyska – Kam. ..........
							z dnia.....................

Regulamin
przyznawania stypendiów i zasiłków  szkolnych  o charakterze pomocy socjalnej w ramach zmniejszania  różnic i umożliwienia pokonywania barier  w dostępie do edukacji, wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia.

I.  Postanowienia ogólne
§ 1.  Regulamin opracowany jest na podstawie  : 
-	ustawy dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty ( tekst jednolity : Dz. U. z 2004  r. Nr 256, poz. 2572 z późniejszymi zmianami)
-	 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych ( Dz. U. Nr 228, poz. 2255 z  późniejszymi zmianami)
-	ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej  ( Dz. U.  Nr 64 poz. 593 z  późniejszymi zmianami)
-	ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeks postępowania  administracyjnego  ( Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późniejszymi zmianami).

§ 2.  Pomoc materialna o charakterze socjalnym  może być udzielana jako:
1)	stypendium szkolne,
2)	zasiłek szkolny.

§ 3.  Warunkiem ubiegania się o przyznanie stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego jest złożenie do Referatu Oświaty i Kultury Wydziału Oświaty , Kultury i Zdrowia Urzędu Miasta  wniosku  stanowiącego załącznik do regulaminu wraz z wymaganymi załącznikami .

§ 4. Wniosek o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym i załączniki do wniosku nie podlegają  opłacie skarbowej.

 II.  Zasady i warunki przyznawania stypendiów szkolnych i zasiłków szkolnych

§ 5 . Stypendia szkolne oraz zasiłki szkolne przyznawane będą w celu wyrównywania szans edukacyjnych  dzieci i młodzieży zamieszkałej na terenie gminy Skarżysko–Kamienna, objętej obowiązkowym przygotowaniem przedszkolnym sześciolatków, obowiązkiem szkolnym oraz obowiązkiem nauki  do ukończenia kształcenia, nie dłużej niż do 24 roku  życia.

§ 6. Stypendia szkolne oraz zasiłki szkolne przyznawane będą w celu wyrównywania szans edukacyjnych  dzieci i młodzieży znajdującej się w „trudnej sytuacji materialnej”, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności gdy w rodzinie tej występuje bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania.
 
§ 7.  Stypendia szkolne oraz zasiłki szkolne nie przysługują uczniom, którzy otrzymują inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych z zastrzeżeniem art.90d ust. 13 ustawy   z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity : Dz. U. z 2004  r. Nr 256, poz. 2572 z późniejszymi zmianami).

§ 8.  Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne  nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz.593, Nr 99, poz.1001 i Nr 273, poz.2703).

§ 9. Stypendium szkolne nie może być niższe miesięcznie niż 80 % kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.  o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255 z późniejszymi zmianami) i nie może przekraczać miesięcznie 200% kwoty, o której mowa w art. 6 ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.  o świadczeniach rodzinnych.

§ 10. Wysokość zasiłku szkolnego ustalana jest dla każdego wnioskodawcy  indywidualnie i  nie może przekroczyć  jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty , o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.  o świadczeniach rodzinnych (Dz. U.  Nr 228, poz. 2255 z późniejszymi zmianami).

III.  Tryb przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym      

§ 11. Osoba wnioskująca o stypendium określa na formularzu wniosku  przeznaczenie   stypendium szkolnego zgodnie z  formami stypendiów wyszczególnionymi  w  art.90d.1.ust.2 (tekst jednolity : Dz. U. z 2004  r. Nr 256, poz. 2572 z późniejszymi zmianami).

§ 12.  Komisja po przeanalizowaniu sytuacji  materialnej i rodzinnej ucznia ocenia zgodność wnioskowanych  form świadczonej pomocy  w kontekście możliwości prawnych.

§ 13.  Komisja przyznaje uczniowi  świadczenie w wysokości ustalonej zgodnie z zasadami określonymi w tabeli nr 1.

Tabela nr 1
Wartość procentowa dochodów na osobę uprawniających do starania się o stypendium lub zasiłek 	Procent ustawowego zasiłku rodzinnego	występuje bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo – wychowawczych, alkoholizm lub narkomania	Rodzina niepełna	Maksymalna wielkość świadczenia ( procent ustawowego  zasiłku rodzinnego )	
1	2	3	4	5	
Poniżej 49% 	160 %	30%	10 %	200 %	
Od 49% do 69 %	140 %	30%	10 %	180 %	
Od 70% do 79%	120 %	30%	10 %	160 %	
Od 80 % do 89 %	100 %	30%	10 %	140 %	
Od 90% do 100%	80 %	30%	10 %	110 %	

§ 14.   W przypadku, gdy liczba osób spełniających kryterium określone w § 8 będzie większa niż wielkość środków finansowych do rozdysponowania , stypendia przyznawane będą          zgodnie z tabelą nr 1 przy zachowaniu następujących priorytetów:

1.	pierwszeństwo w uzyskaniu stypendiów mają osoby,  których dochód uprawniający o staranie się o stypendium został określony w tabeli nr 1 kolumna 1,  przy wartości stypendium określonej w kolumnie 2. ( zaspokajając w pierwszej kolejności potrzeby osób o najniższym dochodzie )
2.	o ile środki finansowe pozwolą na podniesienie wartość  stypendium,  do kryterium dochodowego dołączone jest kryterium dodatkowe – rodzina niepełna , a wartość stypendium stanowi   kolumna 2 + kolumna 4
3.	o ile środki finansowe pozwolą na dodatkowe podniesienie wartość  stypendium , do kryterium dochodowego przy rodzinie pełnej , dołączone jest kryterium związane z czynnikami określonymi w § 6 , a wartość stypendium stanowi kolumna 2 + kolumna 3.
4.	o ile środki finansowe pozwolą na dodatkowe podniesienie wartość  stypendium ,  do kryterium dochodowego + rodzina niepełna, dołączone jest kryterium związane z czynnikami określonymi w § 6  , a   wartość stypendium stanowi    kolumna 5.

§ 15. Do wniosku o udzielenie pomocy materialnej  należy dołączyć  wymagane załączniki określone ustawą z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty ( Dz. U. z  2004 Nr 256 poz. 2572 z późniejszymi zmianami). Ponadto do określenia innych dowodów w postępowaniu o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dopuszcza się dołączanie wszelkich dowodów, które mogą przyczynić się do wyjaśniania sprawy, a nie są sprzeczne z prawem.

§ 16.  Przedstawione we wniosku o przyznanie  pomocy materialnej informacje mogą mieć formę kserokopii poświadczonej za zgodność z oryginałem  przez pracownika Wydziału Oświaty, Kultury i Zdrowia Urzędu Miasta.

§ 17.  Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się w Wydziale Oświaty, Kultury i Zdrowia  Urzędu Miasta  do dnia 15 września danego roku szkolnego,  w przypadku  słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych  - do dnia 15 października danego roku szkolnego.

§ 18.  W uzasadnionych przypadkach wniosek o przyznanie stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu, o którym mowa w §17.

§19. Wniosek o zasiłek szkolny  składa się w Wydziale Oświaty, Kultury i Zdrowia  Urzędu Miasta  w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego  przyznanie tego zasiłku.

 § 20. Świadczenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym przyznaje Prezydent Miasta   w drodze decyzji administracyjnej poprzez danie upoważnienia  do wydawania takiej decyzji naczelnikowi Wydziału Oświaty, Kultury i Zdrowia  Urzędu Miasta, będącego jednocześnie przewodniczącym komisji ds. pomocy materialnej o charakterze socjalnym..

IV.  Formy pomocy materialnej o charakterze socjalnym

§ 21. Formami stypendium szkolnego są:

1.  całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą.
1)  pomoc materialna w tym zakresie realizowana jest na rachunek bankowy podmiotu prowadzącego zajęcia edukacyjne.
2) w ciągu siedmiu dni  od daty otrzymania decyzji administracyjnej o przyznaniu pomocy materialnej określonej w ust.1  wnioskodawcy zobligowani są do złożenia do Wydziału Oświaty, Kultury i Zdrowia pisemnej  informacji o sposobie rozdysponowania stypendium :
a.	w przypadku zakupu usług edukacyjnych poza terenem szkoły -  należy podać nazwę podmiotu  uprawnionego do  świadczenia usług edukacyjnych w zakresie zmniejszania różnic w dostępie do edukacji, rodzaj zajęć edukacyjnych., wysokość miesięcznej opłaty, numer konta bankowego firmy świadczącej usługę edukacyjną oraz potwierdzenie  o zapisaniu dziecka na zajęcia.
Na podstawie tych informacji Urząd Miasta opracowuje listę podmiotów w których wykupywane są całościowo lub dofinansowywane są zajęcia edukacyjne dla konkretnych uczniów  na dany rok szkolny. Decyzje administracyjne, lista podmiotów oraz potwierdzenie miesięczne uczestnictwa w zajęciach są podstawą do przekazywania miesięcznej opłaty za zajęcia lub dopłaty do zajęć w wysokości przyznanego stypendium na daną formę pomocy materialnej.
Pomiędzy gminą a podmiotami znajdującymi się na liście podpisywane jest porozumienie obligujące gminę do przekazywania na konto podmiotu w terminie do 14 dnia każdego miesiąca przyznanej za usługę edukacyjną  opłaty czy dopłaty za miesiąc poprzedni, a podmiot do bezzwłocznego informowania gminę o przypadkach nie uczęszczania na zajęcia przez ucznia,  któremu forma tej pomocy została przyznana .
b.	w przypadku zajęć prowadzonych na terenie szkoły poza planem nauczania – należy zgłosić  zapotrzebowanie na dany rodzaj zajęć edukacyjnych  w celu umożliwienia Wydziałowi Oświaty, Kultury i Zdrowia Urzędu Miasta zlecenia danej szkole organizacji zajęć dla uczniów objętych tą formą pomocy stypendialnej.
Na organizację zajęć wyrównawczych i edukacyjnych dla konkretnych uczniów , Urząd Miasta przekazuje środki do placówki realizującej zadanie  w wysokości stypendiów przyznanych uczniom na tą formę pomocy materialnej.

2. pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników i innych pomocy naukowych.
1 ) w zakresie pomocy materialnej  dopuszcza się możliwość zakupu  :
a.	podręczników szkolnych
b.	słowników, encyklopedii, leksykonów
c.	obuwia sportowego  i stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego
d.	tornistrów i plecaków szkolnych
e.	sprzętu komputerowego 

2) na zakup  artykułów wymienionych w punktach a,b,c,d  przyznaje się stypendium wypłacane w postaci refundacji poniesionych kosztów
3) pomoc rzeczowa dla uczniów placówek dla których organem prowadzącym jest gmina realizowana jest za pośrednictwem tych placówek, a dla pozostałych uczniów   - za pośrednictwem Urzędu Miasta.
4) w przypadku przeznaczenia środków ze stypendium na zakup sprzętu komputerowego, wnioskodawca powinien w okresie siedmiu  dni  od daty otrzymania decyzji administracyjnej przekazać do Wydziału Oświaty, Kultury i Zdrowia informację zawierającą dane:
a. rodzaj sprzętu komputerowego 
b. szacunkową kalkulację finansową obejmującą wielkość  środków przyznanych na tę formę pomocy materialnej oraz deklarację ewentualnej wpłaty własnej
5) Po zebraniu zapotrzebowania na sprzęt komputerowy, Urząd Miasta ogłasza przetarg z zachowaniem wszelkich terminów ustawowych,  na zakup sprzętu i przekazuje każdemu zainteresowanemu indywidualny kosztorys uwzględniający także ewentualną wpłatę własną ucznia ( tylko w przypadkach, kiedy wpłata taka była wcześniej zadeklarowana).
6) W przypadku wystąpienia konieczności uregulowania wpłaty własnej przez ucznia, warunkiem przekazania sprzętu komputerowego odbiorcy ostatecznemu, jest dostarczenie do Wydziału Oświaty, Kultury i Zdrowia dowodu wpłaty wymaganej kwoty.
7)  Pozostałą należność za zakup sprzętu komputerowego Urząd Miasta przekazuje bezpośrednio na konto firmy, która przetarg wygrała. Po uregulowaniu wszelkich zobowiązań finansowych ,  firma   dostarcza za potwierdzeniem   zakupiony  sprzęt indywidualnym odbiorcom .

3. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów j. obcych i kolegiów pracowników służb społecznych.
1)	Pomoc materialna dla uczniów wymienionych w ust. 3 może być przeznaczona na całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z zakwaterowaniem, wyżywieniem w bursie szkolnej, akademiku, internacie czy też stancji (o ile podmiot prowadzi zarejestrowaną działalność i ma możliwość wystawiania faktur). 
2) Pomoc materialna dla uczniów wymienionych w ust. 3 może być realizowana poprzez zwrot uprzednio zaakceptowanych wydatków, po przedstawieniu odpowiednich rachunków potwierdzających poniesione wydatki ,w formie wypłaty gotówkowej z kasy urzędu lub przelewu na rachunek oszczędnościowo – rozliczeniowy rodziców ucznia (opiekunów prawnych)
4. Stypendium szkolne może być udzielane w formie świadczenia pieniężnego, o ile Prezydent Miasta uzna, że udzielenie stypendiów w formach o których mowa w § 21 ust. 1,2,3 nie jest możliwe a w przypadku słuchaczy kolegiów o których mowa w § 17 udzielenie stypendiów w formach o których mowa w § 21 ust. 1,2,3 nie jest celowe.
1)  Wypłatę stypendium w formie świadczenia pieniężnego ureguluje odrębne zarządzenie Prezydenta Miasta.

§ 22. Zasiłek szkolny  przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków  związanych z procesem edukacyjnym lub w formie rzeczowej o charakterze edukacyjnym   może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo  w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego tj.
1)	ciężka czy nagła choroba ucznia lub powrót do zdrowia po okresie długotrwałej choroby w wyniku której proces edukacyjny został zaburzony
2)	nagłe zdarzenie losowe w wyniku którego uczeń utracił warunki (np. utrata  dobytku w wyniku kradzieży, podpalenia) czy możliwości do kontynuowania procesu edukacyjnego

V.  Tryb i sposób przyznawania  oraz wstrzymywania i cofania świadczeń pomocy materialnej o charakterze socjalnym.

§ 23. Stypendium szkolne przyznaje się na okres nie dłuższy niż od września do czerwca danego roku szkolnego, a  zasiłek szkolny w okresie od września do czerwca danego roku szkolnego

§ 24. Stypendia przyznawane są  na wniosek rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły przez komisję  stypendialną, zwaną dalej „Komisją” w składzie:
-	Naczelnik Wydziału Oświaty, Kultury i Zdrowia UM Skarżyska-Kam. – 
            przewodniczący
-	Pracownik Wydziału Oświaty, Kultury i Zdrowia UM Skarżyska-Kam.
-	Przedstawiciel  MOPS w Skarżysku-Kam.
-	Pedagodzy z Gimnazjów Nr 1, Nr 2, Nr 3.

§ 25. Wnioskodawcy  są obowiązani niezwłocznie  powiadomić Prezydenta o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.

§ 26. Stypendium szkolne wstrzymuje się  albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę do przyznania stypendium szkolnego.

§ 27. Należności z tytułu nienależnego pobrania stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie  przepisów  o postępowaniu  egzekucyjnym w administracji.

§ 28. Wysokość należności podlegającej zwrotowi oraz termin zwrotu  tej należności ustala się w drodze decyzji administracyjnej.

§ 29.  W przypadkach szczególnych, zwłaszcza  jeśli żądanie zwrotu wydatków na udzielone stypendium szkolne w całości lub w części stanowiłoby  dla osoby zobowiązanej  nadmierne  obciążenie  lub też niweczyłoby skutki udzielanej pomocy, Prezydent może odstąpić od żądania takiego zwrotu.

§ 30.  Wszelkie niezgodności i braki formalne spowodują odrzucenie przez komisję wniosku.

§ 31. Od decyzji o przyznaniu pomocy materialnej w określonej wysokości lub odmowy przyznania pomocy oraz wstrzymania i cofnięcia  pomocy służy odwołanie.

	

        

...............................                                 Skarżysko-Kam., dnia ..................................... 200... r.
(nr nadany przez UM)

	
 Prezydent Miasta
 Skarżyska-Kamiennej

W N I O S E K
RODZICA, OPIEKUNA, PEŁNOLETNIEGO UCZNIA, DYREKTORA SZKOŁY* 

o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym
stypendium szkolne/zasiłek szkolny*

Wnoszę  o przyznanie  świadczenia :

1) ..................................................................................................ur. ...........................................
                     (imię i nazwisko ucznia, wychowanka, słuchacza)                                             (data- d. m. r.)

.....................................................................................................................................................................................
( imiona i nazwiska rodziców)
        .....................................................................................................................................................................................
(pełny adres miejsca zamieszkania)

 ................................................................................................................................................ ...................................
                                                                            ( nazwa szkoły).

w roku szkolnym   200....../200......    uczęszcza do klasy............................................................

2) Dane uzasadniające przyznanie  świadczenia pomocy materialnej :
         
miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8   
ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz. U. nr 64, poz. 593, z późn. zm.) 
oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia stanowi załącznik nr 1,

w rodzinie występuje bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność lub inna 
okoliczność o której mowa w art. 90d ustawy,

uczeń pochodzi z rodziny niepełnej,

uczeń pobiera pomoc socjalną z innego źródła (jeżeli tak, to z jakiego tytułu i w jakiej wysokości).

3) Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej inna niż pieniężna: 

całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, 
wykraczających poza  zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach 
edukacyjnych realizowanych   poza szkołą,

pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników,

całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania 
(w  przypadkach, o których mowa w art. 90d ust.4),

świadczenie finansowe (w   przypadkach, o których mowa w art. 90d ust. 5). 

					............................................................................................
* właściwe zakreślić                                ( podpis rodzica/ słuchacza lub podpis i pieczątka dyrektora szkoły)
 				
								.................................................................
								        ( pieczęć nagłówkowa szkoły)

OPINIA DYREKTORA **

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

					                   ....................................................................
								(podpis Dyrektora + pieczęć)
                             
** tylko w przypadku, gdy wniosek składa rodzic lub pełnoletni uczeń/słuchacz

Oświadczam, że niżej wymienione osoby prowadzą wspólne gospodarstwo domowe:

Lp	Nazwisko i imię	Data urodzenia	Pokrewieństwo	Miejsce pracy/ szkoły	Wynagrodzenie netto	

						

						

						

 i miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w rodzinie wynosi ...........................................

....................................................................

						                    Data i podpis składającego oświadczenie.

Złożone załączniki (właściwe zakreślić):
-	Zaświadczenia o zarobkach (ilość........).
-	Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.
-	Poświadczenie zameldowania.   
-	Zaświadczenie o otrzymywaniu stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych.

Pouczenie: 
1) W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia z pkt. 1  przedkłada zaświadczenie z pkt. 2.
 2)  W przypadku, gdy wniosek składa inna osoba niż dyrektor szkoły, należy dołączyć                                         zaświadczenie o zameldowaniu.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dla uczniów.
Uprzedzony o odpowiedzialności potwierdzam prawdziwość danych zamieszczonych w oświadczeniu stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego wniosku

.........................................                                                        ..............................................................                                                                   	
   miejscowość, data	                                                              ( podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica                                           
                                                                                                    lub opiekuna ucznia  niepełnoletniego)

 
Załącznik nr 1

..................................................
pieczęć zakładu pracy

ZAŚWIADCZENIE O ZAROBKACH
wydane dla potrzeb ubiegania się o stypendium szkolne/ zasiłek szkolny

Zaświadcza się, że Pani/Pan ......................................................................................................................................

zamieszkały:...............................................................................................................................................................

zatrudniony/a w wymiarze:........................................................................................................................................

za miesiąc.........................................( poprzedzający złożenie wniosku) otrzymał/a następujące dochody :

DOCHÓD BRUTTO .........................................................................................................................................

POTRĄCENIA:
Składki na ubezpieczenie:
  Emerytalne ...............................................................................................................................................................

  Rentowe...................................................................................................................................................................

  Chorobowe ..............................................................................................................................................................
.
Zaliczka na podatek dochodowy ...............................................................................................................................

Składka zdrowotna ....................................................................................................................................................

DOCHÓD NETTO ............................................................................................................................................

Zasiłki:
Zasiłek rodzinny ........................................................................................................................................................

Zasiłek pielęgnacyjny ...............................................................................................................................................

Inne dochody ( bez jednorazowych pieniężnych świadczeń socjalnych oraz świadczeń w naturze) ....................................................................................................................................................................................

Alimenty potrącane ...................................................................................................................................................

						................................................................................................
						data, podpis i pieczęć wystawiającego zaświadczenie