Nazwa i adres organizatora

Wydział Zdrowia i Opieki Społecznej
ul. Sikorskiego 18
26-110 Skarżysko-Kamienna

SPRAWOZDANIE Z WYNIKÓW ZBIÓRKI PUBLICZNEJ

Informuję, że na podstawie pozwolenia nr .............................. z dnia .................. Prezydenta Skarżyska-Kam. została przeprowadzona zbiórka publiczna, która odbyła się w dniach ...................................... na terenie Skarżyska-Kam. 

1.     Suma zebranych ofiar pieniężnych wyniosła łącznie:…....................... zł, 
wg poniższych form zbiórki publicznej:

- wpłaty na konto, w kwocie ………………………………..zł,
- datki do puszek i skarbon, w kwocie …………………….zł,
- sprzedaż cegiełek w kwocie, ……………………………..zł,
- sprzedaż przedmiotów i usług, w kwocie ……………….zł.

2.  Rozliczenie sprzedanych cegiełek w ramach przeprowadzonej zbiórki 
          publicznej.

a) nominał ……………………………………………
  ilość sprzedanych cegiełek ……………………..	
  łączna kwota ………………………………………

b) nominał ……………………………………………
  ilość sprzedanych cegiełek ……………………..	
  łączna kwota ………………………………………

c) nominał ……………………………………………
  ilość sprzedanych cegiełek ……………………..	
  łączna kwota ………………………………………

3.   Rodzaj i ilość zebranych ofiar w naturze:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.  Łączne koszty przeprowadzenia zbiórki : ………………………..zł, w tym:

a) rodzaj kosztu ………………………………….……. w kwocie ................. zł,

b) rodzaj kosztu ………………………………….……. w kwocie ................. zł,

c) rodzaj kosztu ………………………………….……. w kwocie ................. zł,

5.  Łączny dochód ze zbiórki publicznej: …………………............................. zł. 

6. Podział dochodu ze zbiórki publicznej, w ramach poszczególnych celów 
     z wymienieniem wykonanych zadań:

a) cel:
............................................................................................................

kwota przeznaczona na cel ………………………………….............. zł,

- nazwa zadania wykonanego w ramach realizacji celu: ………………………………………………………………………............

kwota przeznaczona na zadanie ……………………………………….zł

- nazwa zadania wykonanego w ramach realizacji celu: ………………………………………………………………………............

kwota przeznaczona na zadanie ……………………………………….zł

- nazwa zadania wykonanego w ramach realizacji celu: ………………………………………………………………………............

kwota przeznaczona na zadanie ……………………………………….zł

- ofiary (w naturze) – rodzaj, ilość:
………………………………………………………………………………..

b) cel:
............................................................................................................

kwota przeznaczona na cel ………………………………….............. zł,

- nazwa zadania wykonanego w ramach realizacji celu: ………………………………………………………………………............

kwota przeznaczona na zadanie ……………………………………….zł

- nazwa zadania wykonanego w ramach realizacji celu: ………………………………………………………………………............

kwota przeznaczona na zadanie ……………………………………….zł

- nazwa zadania wykonanego w ramach realizacji celu: ………………………………………………………………………............

kwota przeznaczona na zadanie ……………………………………….zł

- ofiary (w naturze) – rodzaj, ilość:
………………………………………………………………………………..

7.  Termin nadesłania dodatkowego uzupełnienia sprawozdania 

.....................................................................................................................

								.............................................
									podpis

Załącznik:
Kopia ogłoszenia prasowego o wynikach przeprowadzonej zbiórki publicznej.