Skarżysko -Kam. dnia ....................................
..............................................................
 Imię i Nazwisko osoby składającej podanie

..............................................................                                               
Dokładny adres 

..............................................................

Do Komisji ds. Rozwiązywania
Problemów Alkoholowych
w Skarżysku-Kam.

Proszę o skierowanie na leczenie odwykowe  ................................................................................... 
(kogo, stopień pokrewieństwa)
 .......................................................................................................................................................................... 
(imię i nazwisko, dokładny adres z kodem pocztowym,)

..........................................................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia, imiona rodziców -osoby zgłaszanej na leczenie)

ponieważ: (opis sytuacji w domu: od jak dawna istnieje problem nadużywania alkoholu, czy pod wpływem alkoholu dochodzi do znęcania się psychicznego lub fizycznego nad domownikami, czy osoba kierowana już się wcześniej leczyła (gdzie i kiedy), skąd dana osoba bierze pieniądze na alkohol, czy były interwencje Policji, itp...) 

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

W podaniu można zamieścić dane (imię, nazwisko, adres zamieszkania) świadków w powyższej sprawie.
Świadkowie:
1.	..........................................................
2.	..........................................................

.......................................................
Podpis
Wydział Zdrowia i Polityki Społecznej

ANKIETA

1.	Od jak dawna istnieje problem nadużywania alkoholu?
a.	do 0-5 lat		□
b.	5-10 lat		□
c.	powyżej 10 lat	□
2.	Jak często spożywa alkohol
a.	raz w miesiącu 			□
b.	raz na dwa tygodnie		□
c.	raz na tydzień			□
d.	więcej niż raz w tygodniu	□
e.	codziennie				□
3.	Jak się zachowuje pod wpływem alkoholu?
a.	jest agresywny					□TAK 	□NIE
b.	używa wulgaryzmów				□TAK		□NIE
4.	Czy wcześnie podejmował leczenie 			□TAK		□NIE
Gdzie się leczył? ……………………………………………………………….…………………………….
5.	Czy był kierowany na leczenie odwykowe przez Komisję ds. Rozwiązywania Problemów Alkoholowych/Sąd Rejonowy?		□TAK		□NIE
6.	Czy były interwencje Policji w związku 
z nadużywaniem alkoholu				□TAK 	□NIE

Jak często? …………………………………………………..……………..…………………………………

.......................................................
Podpis

Wydział Zdrowia i Polityki Społecznej