Skarżysko-Kamienna, dnia ..............................

Urząd Miasta  
ul. Sikorskiego 18
26 – 110  Skarżysko - Kamienna     
Biuro Planowania Przestrzennego
                                                             (tel. 412520168)  

W N I O S E K
o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego

I. Wnioskodawca – imię, nazwisko /nazwa instytucji/adres/nr telefonu kontaktowego/pieczęć firmy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. Nazwa zamierzenia inwestycyjnego (budowa, nadbudowa, rozbudowa np. sieci, drogi, mosty, oczyszczalnie ścieków, urzędy organów władzy, administracji, szkoły, przedszkola, ośrodki zdrowia, domy opieki społecznej, zakłady karne, obiekty na potrzeby obronności państwa i bezpieczeństwa publicznego itp. ) 
– rodzaj i przewidywany sposób użytkowania obiektu (w przypadku zmiany sposobu użytkowania), przewidywany sposób użytkowania obiektu i terenu…………………………: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. Oznaczenie terenu objętego wnioskiem (adres inwestycji)
ulica, numer porządkowy nieruchomości:…………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………........
numer geodezyjny działki/działek…………………………………………………………………... 
Określenie granic terenu objętego wnioskiem pokazano na załączonej i aktualnej mapie zasadniczej.

IV. Charakterystyka planowanej zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenie i charakterystyczne wymiary projektowanych obiektów budowlanych, przedstawione 
w formie opisowej i graficznej ( szkice, rysunki w załączeniu). 
Dla inwestycji liniowych podać charakterystyczne parametry, średnice, długości: (można nie wypełniać jeśli do wniosku dołączono odrębne opracowanie zawierające charakterystykę inwestycji w formie opisowej i graficznej).
- rodzaj dachu: ………………………………………………………………………………………
- kąt nachylenia połaci dachowych…………………………………………………………………….
- wysokość budynku do gzymsu lub okapu: od…………………….do………………………………
- wysokość budynku do kalenicy: od……………………………….do………………………………
- kierunek głównej kalenicy:…………………………………………………………………………..
- szerokość elewacji frontowej:………………………………………………………………………..
- powierzchnia zabudowy: do.…………………………………………………………………………
- powierzchnia sprzedaży (dotyczy obiektów handlowych): do………………………………………

V. Zaopatrzenie w media:
-woda…………………………………………………………………………………………………..
-energia elektryczna……………………………………………………………………………………
VI. Odprowadzenie nieczystości ciekłych i wód deszczowych:
-ścieki:…………………………………………………………………………………………………
-wody deszczowe………………………………………………………………………………………

VII. Przewidywane inne potrzeby z zakresu infrastruktury technicznej: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

VIII. Przewidywany sposób unieszkodliwiania odpadów stałych/niebezpiecznych: …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

IX. Krótka charakterystyka projektowanej inwestycji w zakresie oddziaływania inwestycji na środowisko………………………………….. ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

X.  Określenie powierzchni terenu podlegającej przekształceniu :…………………………..(m2)

XI. Obsługa komunikacyjna (określenie planowanego zjazdu lub określenie dostępu do drogi publicznej, ilość miejsc postojowych w przypadku obiektów kubaturowych)………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

..............................................................
						      		(podpis inwestora lub pełnomocnika)

Załączniki:
1. mapę zasadniczą w skali 1:500 lub 1:1000 w 2 egzemplarzach (w tym jeden oryginał) przyjętą do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, z zakreślonym – na jednej kserokopii mapy, terenem inwestycji i obszarem, na który planowana inwestycja będzie oddziaływać (do nabycia 
w Powiatowym Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Skarżysku-Kamiennej plac Floriański 1)
- mapa winna obejmować teren, którego wniosek dotyczy i obszaru na który ta inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500 lub 1:1000, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000; 
2. umowy o wykonanie uzbrojenia terenu zawarte między Inwestorem a Zarządcami sieci albo umowy przedwstępne lub warunki zasilania, w przypadku, gdy inwestor nie ma prawa do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
3. określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy przedstawione w formie opisowej i graficznej (elewacje budynku) lub tylko graficznej jeśli wypełniono pkt IV wniosku,
4. pełnomocnictwo (pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych – art. 33 KPA),
5. wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną,
6. dowód dokonania opłaty skarbowej,
7. w przypadku inwestycji mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko lub mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko, należy dołączyć ostateczną decyzję 
o środowiskowych uwarunkowaniach.