Skarżysko-Kamienna, ............................
............................................................
	        /imię i nazwisko/
............................................................
............................................................
	    /adres zamieszkania/					

Urząd Miasta 
								ul. Sikorskiego 18
26-110 Skarżysko-Kamienna

								Biuro Planowania Przestrzennego
(tel. 41 2520169)

			Proszę o wydanie zaświadczenie o przeznaczeniu terenu na którym położona 

jest działka przy ulicy ............................................................................................................................

nr geod. działki .....................................................................................................................................

									.....................................
										 /podpis/