Skarżysko-Kamienna, ............................
............................................................
	        /imię i nazwisko/
............................................................
............................................................
	    /adres zamieszkania/					Urząd Miasta 
								w  Skarżysku-Kamiennej
								ul. Sikorskiego 18
								Biuro Planowania Przestrzennego
(tel. 41 2520169) 

		       Proszę o wydanie wypisu i wyrysu z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

dla terenu na którym jest położona działka/i/  przy ulicy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

nr geod. działki .....................................................................................................................................

									.....................................
										 /podpis/