Skarżysko-Kamienna, dnia ............................. 
                                       
Urząd Miasta 
ul. Sikorskiego 18
26 – 110  Skarżysko - Kamienna
Biuro  Planowania Przestrzennego 
(tel. 41- 25 20 196)
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
W N I O S E K
o ustalenie warunków zabudowy

I. Wnioskodawca – imię, nazwisko /nazwa instytucji/adres/nr telefonu kontaktowego/pieczęć firmy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. Nazwa zamierzenia inwestycyjnego (budowa, rozbudowa, nadbudowa, przebudowa) 
– rodzaj i przewidywany sposób użytkowania obiektu (w przypadku zmiany sposobu użytkowania), przewidywany sposób użytkowania obiektu i terenu………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. Oznaczenie terenu objętego wnioskiem (adres inwestycji)
ulica, numer porządkowy nieruchomości:………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
numer geodezyjny działki/działek:…………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………
Określenie granic terenu objętego wnioskiem pokazano na załączonej i aktualnej mapie zasadniczej.
 
IV. Charakterystyka planowanej zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenie i charakterystyczne wymiary projektowanych obiektów budowlanych, przedstawione 
w formie opisowej i graficznej (szkice, rysunki w załączeniu). W przypadku obiektów handlowych podać planowaną) pow. sprzedaży. Dla obiektów usługowych, produkcyjnych, warsztatowych, budynków dla celów prowadzenia działalności gospodarczej podać technologie, przybliżoną wielkość produkcji i usług: (można nie wypełniać jeśli do wniosku dołączono odrębne opracowanie zawierające charakterystykę inwestycji w formie opisowej 
i graficznej).
- rodzaj dachu: ………………………………………………………………………………………...
- kąt nachylenia połaci dachowych :          od………………………… do…………………………..
- wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, jej gzymsu lub attyki:  od……………do…………
- wysokość budynku do kalenicy:       od……………………………….do………………………….
- kierunek głównej kalenicy:…………………………………………………………………………..
- szerokość elewacji frontowej:………………………………………………………………………..
- powierzchnia zabudowy: do………………………………………………………………………….
- powierzchnia sprzedaży (dotyczy obiektów handlowych): do………………………………………

V. Zaopatrzenie w media:
-woda ( zapotrzebowanie  miesięczne / dobowe)  …………………………………………………….
-energia elektryczna ( zapotrzebowanie miesięczne / dobowe )………………………………………

VI. Odprowadzenie nieczystości ciekłych i wód deszczowych:
ścieki: (ilość/miesiąc)………………………………………………………………………………….
-wody deszczowe………………………………………………………………………………………

VII. Przewidywane inne potrzeby z zakresu infrastruktury technicznej: ………………………………………………………………….……………………………………...…………………………………………………………………………………………………………

VIII. Przewidywany sposób unieszkodliwiania odpadów stałych/niebezpiecznych: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

IX. Krótka charakterystyka projektowanej inwestycji w zakresie oddziaływania inwestycji na środowisko………………………………….. ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

X.  Określenie powierzchni terenu podlegającej przekształceniu :…………………………..(m2)

XI. Obsługa komunikacyjna (określenie planowanego zjazdu lub określenie dostępu do 
drogi publicznej, ilość miejsc postojowych w przypadku obiektów kubaturowych)   ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

..............................................................
						      		(podpis inwestora lub pełnomocnika)

Załączniki:
1. mapę zasadniczą w skali 1:500 lub 1:1000 w 2 egzemplarzach przyjętą do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, z zakreślonym – na jednym egzemplarzu mapy (z czerwonymi pieczątkami), terenem inwestycji i obszarem, na który planowana inwestycja będzie oddziaływać (do nabycia w Powiatowym Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Skarżysku-Kamiennej),
- mapa winna obejmować teren, którego wniosek dotyczy i obszar na który ta inwestycja będzie oddziaływać w skali 1:500 lub 1:1000, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000,
- mapa winna zawierać teren (dotyczy obiektów kubaturowych):
•	nie mniejszy niż 3-krotna szerokość frontu działki objętej wnioskiem  (nie mniej niż po 50 metrów po obu stronach działki Inwestora), 
•	po obu stronach ulicy. 
2. umowy o wykonanie uzbrojenia terenu zawarte między Inwestorem a Zarządcami sieci albo umowy przedwstępne lub warunki zasilania, w przypadku, gdy inwestor nie ma prawa do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
3. określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy przedstawione w formie opisowej i graficznej (elewacje budynku) lub tylko graficznej jeśli wypełniono pkt IV wniosku,
4. pełnomocnictwo (pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych – art. 33 KPA),
5. wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną,
6. dowód dokonania opłaty skarbowej,
7. w przypadku inwestycji mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko lub mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko, należy dołączyć ostateczną decyzję 
o środowiskowych uwarunkowaniach.