Skarżysko-Kamienna, dnia ................................r.
..............................................................         
     (imię i nazwisko wnioskodawcy)       	

..............................................................
     / ulica, nr domu, nr mieszkania/     
    26-110 Skarżysko-Kamienna
         
tel. ........................................................

ZESPÓŁ DS. SPOŁECZNO-LOKALOWYCH
URZĄD MIASTA
SKARŻYSKO – KAMIENNA

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU

 Proszę o przyznanie lokalu z mieszkaniowego zasobu gminy dla wymienionych osób:

Lp.	Imię i nazwisko	Rok urodzenia	Stopień pokrewieństwa
do wnioskodawcy	
1	2	3	4	
1	

		wnioskodawca	
2	

3	

4	

5	

6	

7	

8	

Prośbę swoją motywuję następująco: ……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...

Jednocześnie informuję:
1.	Najemcą, właścicielem lokalu, w którym zamieszkuję jest:……………………………….
2.	Osobami zamieszkałymi dotychczas ze mną są osoby wymienione pod lp…………. powyższej tabeli oraz osoby: ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
3.	Zajmowany obecnie lokal jest lokalem: z mieszkaniowego zasobu gminy, służbowym, spółdzielczym, własnościowym, innym. (podkreślić właściwe)

4.	Lokal :
a)	położony jest w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki (z uwagi na stan zagrożenia, pod inwestycje),
b)	składa się z …… pokoi o powierzchni każdego pokoju: 1.- ………. m2, 2. ………. m2, 3. ………. m2, 4. ………. m2, 5. ………. m2 oraz kuchni                   o powierzchni …..……. m2.
c)	obejmuje powierzchnię użytkową ……………. m2,
d)	lokal posiada/nie posiada zadłużenia.(podkreślić właściwe)

5.	Lokal położony jest na parterze - ………. piętrze i jest wyposażony w instalację wodno-kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania, wc, łazienkę.

6.	Okres zamieszkiwania: ……………………………………………………………..……...

	Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam,              że nie posiadam tytułu prawnego do żadnego lokalu lub budynku mieszkalnego. Oświadczam również, że nie jestem właścicielem/ką ani spadkobiercą żadnej nieruchomości mieszkalnej na terenie naszego kraju oraz poza jego granicami oraz w ciągu ostatnich 10 lat dobrowolnie nie zbyłam(em) ani nie przekazałam/em/ na rzecz osób drugich prawa do lokalu lub budynku mieszkalnego.

      						…………………………………………………….
       		 				 /podpis wnioskodawcy – lub współmałżonków/
	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku do celów związanych z umieszczeniem na wykazie osób uprawnionych do otrzymania lokalu                         z mieszkaniowego zasobu gminy Skarżysko-Kamienna.

						…………………………………………………….
								      /podpis/

	Potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkania wnioskodawcy ubiegającego się o przyznanie lokalu z mieszkaniowego zasobu gminy. 

Data:……………………………                ….………………………………………………                                                    						     (podpis i pieczęć zarządcy lub właściciela budynku)
							          - dot. pkt. 3,4,5

					
Uwaga: Dochody  jakie winny być przedstawione do wniosku przy ubieganiu się o lokal  mieszkalny , socjalny lub zamienny z mieszkaniowego zasobu gminy.

Kwota dochodu brutto uzyskiwanego z wykonywanej pracy do przeliczeń w celu ubiegania się o lokal winna być pomniejszona o: koszty uzyskania przychodu oraz składki                         na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe. 

W przypadku osób prowadzących zarejestrowaną działalność gospodarczą dochód brutto winien być skalkulowany przez nie na podstawie posiadanej dokumentacji i przedstawiony w tut. Zespole   w formie oświadczenia potwierdzonego pieczęcią prowadzącego działalność.

W przypadku pobierania emerytury, renty lub alimentów należy przedstawić decyzję ZUS, wyrok sądu lub inny wiarygodny dokument potwierdzający wysokość pobieranego świadczenia.

Osoby korzystające z pomocy MOPS w tym pobierające zasiłki rodzinne winny doręczyć odpowiednie zaświadczenie lub kserokopię decyzji MOPS.

Uwaga: do przeliczenia dochodu brutto przy ubieganiu się o przydział lokalu                       z mieszkaniowego zasobu gminy nie bierze się pod uwagę zasiłków i dodatków pielęgnacyjnych, zasiłków dla sierot zupełnych, zasiłków celowych i okresowych oraz świadczenia wychowawczego.

Wysokość ww. dochodów winna być udokumentowana za okres 6 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku.